REKAM MEDIS YANG BAIK

Andri Pramono, Amd. PK

Rekam medis atau yang sering disebut sebagai status pasien adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Manfaat rekam medis itu sendiri untuk menunjang tercapainya tertib administrasi,  medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dalam rangka upaya peningkatan pelayanan rumah sakit. Dan rekam medis yang baik harus memenuhi syarat 3C yaitu correct, clear, complete.

Correct itu sendiri dapat dicontohkan pada pengisian data sosial pasien pada saat melakukan registrasi / pendaftaran. Data sosial yang meliputi nama lengkap penderita, agama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan dll. Data sosial ini harus diisi dengan benar (correct). Karena data ini akan mempengaruhi banyak sekali hal yang selanjutnya akan berkaitan terus dengan pasien tersebut.

Clear, dapat dicontohkan salah satunya pada isian diagnosa pasien yang ada pada status / rekam medis. Hendaknya ditulis secara lengkap mengenai anamnase, diagnosa primer, diagnosa sekunder, penyebab cidera (External causes of morbidity), dan penyebab kematian ( cause of death and external causes of mortality ).

Yang sering ditemukan adalah :

diagnosa primer : contusion musculurum

( anatomi yang mana ? cont musc pada bagian mana tidak dijelaskan )

Penyebab cidera :  post KLL

                              ( kecelakaan lalu lintas apa dengan apa, dimana lokasinya  tidak dijelaskan )

Item data-data ini bersifat vital jadi harus dicatat dengan clear (akurat, lengkap dan terpercaya). Karena item data ini akan berpengaruh besar pada validnya pengisian resume medik.

Dan yang terakhir adalah complete, data rekam medis diharapkan 100 % complete. Namun yang sering ditemukan pada software ketidaklengkapan data rekam medis, data tidak pernah 100% lengkap. Tentu saja hal ini disebabkan oleh banyak faktor, contohnya ketika pasien berobat kembali, pasien yang mendaftar diketemukan membawa pulang status rekam medis pada pengobatan sebelumnya. Dapat diartikan bahwa pasien tersebut pulang sebelum melakukan pembayaran. Berkas rekam medis milik sarana kesehatan namun isinya milik pasien. Jadi berkas RM tidak boleh keluar dari sarana kesehatan, pasien tidak boleh membawa pulang. Itu adalah salah satu contoh yang menyebabkan data incomplete.

Keberadaan suatu rekam medis yang baik sangat berguna untuk mengukur mutu dari Rumah Sakit itu sendiri dalam persaingan global. Rekam medis mempunyai sangat banyak mafaat bagi pengelolaan Rumah Sakit itu sendiri, terutama untuk mengukur kinerja pelayanan dari RS (self assesment). Karena pelayanan yang baik ditandai dengan semakin dekatnya harapan pasien dengan pelayanan jasa yang diterima, maka semakin besar pula kemungkinan tercapainya kepuasan pasien tersebut.